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Mairie d’Erquinghem-Lys
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Guide des droits et démarches

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de24 €, participation forfaitaire de1 €, franchises médicales.

Ticket modérateur

De quoi s'agit-il ?

Il représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l'assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'assurance maladie.

Personnes exonérées

Dans certaines situations (par exemple en casd'affection de longue durée (ALD)ou si vous êtesenceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L'assurance maladie le prend en charge à100 %dans la limite destarifs conventionnels.

Montant 

Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage, etc.)

Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à7,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel :25 €

  • Prise en charge à70 %par l'assurance maladie :17,50 €

  • Montant du ticket modérateur :7,5 €.

Majoration

Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé horsparcours de soins coordonnés.

Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à17,5 €. Détail du calcul :

  • Tarif conventionnel :25 €

  • Prise en charge à30 %par l'assurance maladie :7,50 €

  • Montant du ticket modérateur :17,5 €.

À savoir

la majoration n'est pas remboursée par lescomplémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Paiement

Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Forfait de 24 € pour certains actes lourds

Prestations concernées

Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à120 €).

Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à100 %et ne sont pas concernés par le forfait :

  • Transport d'urgence

  • Actes de radiodiagnostic

  • Actes d'imagerie par résonance magnétique (IRM)

  • Scanner.

Montant

Le forfait est de24 €.

Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu'une fois le forfait.

Personnes exonérées

Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à100 %en raison de leur situation ou de leur état de santé.

Il s'agit notamment des personnes suivantes :

Paiement

Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.

Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Participation forfaitaire de 1 €

Prestations concernées

Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical (à l'exclusion des actes et consultations réalisés au cours d'une hospitalisation).

Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

Montant

La participation forfaitaire est de1 €dans la limite de50 €par an et par personne.

Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de4 €par jour et par médecin.

Exemple

Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de4 €pour la consultation de ce médecin.

Personnes exonérées

La participation forfaitaire de1 €ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

La participation forfaitaire de1 €n'est pas remboursée par lescomplémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Franchises médicales

Prestations concernées

Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

  • Médicaments

  • Actes paramédicaux

  • Transports sanitaires

La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation. Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.

Montant

Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 €par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

  • 0,5 €par acte paramédical dans la limite de2 €par jour,

  • 2 €par transport sanitaire dans la limite de4 €par jour.

Le montant de la franchise est plafonné à50 €par an et par personne.

Personnes exonérées

La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :

Paiement

Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

Les franchises médicales ne sont pas remboursées par lescomplémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

Où s'informer ?

Textes de référence

Pour en savoir plus

octobre 2021 :

Rien pour ce mois

septembre 2021 | novembre 2021

Prochainement

26-10-2021 : Spectacle de marionnettes
31-10-2021 : Halloween
27-11-2021 : Banque alimentaire

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