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Mairie d’Erquinghem-Lys
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Guide des droits et démarches

Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie). C'est l'employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur. La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.

De quoi s'agit-il ?

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

À noter

seules les entreprises sont concernées, pas un particulier qui emploie un salarié à domicile.

Qui est concerné ?

L'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvezêtre dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

À savoir

si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvezsaisir le conseil des prud'hommes.

Démarche

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir

si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Garanties

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

  • Intégralité duticket modérateursur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions

  • Totalité duforfait journalier hospitalieren cas d'hospitalisation

  • Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de125 %dutarif conventionnel

  • Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à100 €pour une correction simple,150 €(voire200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat ditresponsabledans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015

Prestations

Prise en charge obligatoire

Prise en charge exclue

Prise en charge optionnelle

Honoraires du médecin

Ticket modérateur

- Dépassements d'honoraires et majoration duticket modérateurliés au non respect du parcours de soins

- Participation forfaitaire de1 €

- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

- Prise en charge limitée dans le cas contraire

Médicaments

À majeur(remboursés à65 %)

Ticket modérateur

Franchise (forfait)

À modéréet faible (remboursés à30 %et15 %)

Pas d'obligation de prise en charge

Homéopathie

Pas d'obligation de prise en charge

Hospitalisation

Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée

Ticket modérateur

- Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins

- Prise en charge limitée dans le cas contraire

Optique

Ticket modérateur

Limitée de la manière suivante :

- Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)

- Monture à hauteur de100 €maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1erjanvier 2020)

- Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre100 €et420 €pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1erjanvier 2020)

Dentaire

Ticket modérateur

Cure thermale

Pas d'obligation de prise en charge

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

  • Tiers-payant

  • Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)

  • Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Coût

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à50 %de la cotisation.

En cas de départ de l'entreprise

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvezgarder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

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PDF - 14.9 Mo
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